«УТВЕРЖДАЮ»
Директор __________________
д.м.н., профессор,
__________________Фамилия И.О.
“___”__________________20___г.

АКТ
проверки первичной документации по диссертации И.О.Фамилия "Название диссертации"
на соискание ученой степени кандидата (доктора) медицинских наук

Комиссией в составе: ________________ (председатель), _________________________________________ рассмотрены следующие документы:
1. Список на _______ больных, включенных в диссертационное исследование и находившихся на лечении в ____________________.
2. Данные обработки в сводных таблицах по группам и признакам.
3. Анкеты, письма от больных.
4. Электронная база данных на больных, представленная в виде электронных таблиц Microsoft Excel.
5. Патенты (копии) –  шт.
6. Акты внедрения изобретений.
Представленная первичная документация обеспечивает репрезентативность и достаточность выводов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Председатель комиссии. __________________/уч.степень, ФИО

Секретарь комиссии _____________________/уч.степень, ФИО
Члены комиссии:
_______________________ ________________/уч.степень, ФИО

_______________________ ________________/уч.степень, ФИО

_______________________ ________________/уч.степень, ФИО